Новости

Страховые медицинские организации подвели итоги работы страховых представителей в 2022 году

Страховых представителей часто называют «менеджерами здоровья», т.к. они помогают пациентам координировать действия и контролировать соблюдение их интересов при организации и оказании медицинской помощи.

Основная задача страховых представителей – обеспечить возможность гражданам получить оперативную консультацию и содействие по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи по полису ОМС.

В Республике Бурятия работает 71 страховой представитель в двух страховых медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, Бурятском филиале АО СК «СОГАЗ-Мед», филиале в Республике Бурятия ООО «Капитал-МС».

Страховые представители разделяются на 3 уровня, каждый уровень выполняет свои функциональные обязанности.

Страховые представители 1 уровня отвечают на звонки застрахованных лиц в контакт-центрах страховых медицинских организаций, согласно графика работают в стационарах и поликлиниках, консультируют пациентов по типовым вопросам получения медицинской помощи в системе ОМС. График посещения страховыми представителями медицинских организаций размещен на сайте Территориального фонда ОМС РБ в разделе «Система ОМС в РБ»-«Страховые представители».

За 2022 год в контакт–центры двух страховых медицинских организаций поступило 24927 устных обращений от застрахованных лиц. Большая часть из них это вопросы о получении полиса ОМС, а также вопросы, связанные с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС, оказанием медицинской помощи, организацией работы медицинских учреждений, выбором страховой медицинской организации, проведением профилактических мероприятий, лекарственным обеспечением и др.

Страховые представители 2 уровня организуют работу с застрахованными лицами по информированию и сопровождению при оказании медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, а также по защите их прав и законных интересов в системе ОМС.

По итогам 2022 года проинформировано 589 281 застрахованное лицо. Информирование осуществляется по телефону, в офисах страховых медицинских организаций, а также через мессенджеры, посредством смс-сообщений и писем о возможности прохождения профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации, углубленной диспансеризации и диспансерному учету. При этом страховые представители часто сталкиваются с проблемой не актуальных номеров телефонов и других персональных данных застрахованных лиц, что в свою очередь затрудняет процесс информирования. Поэтому гражданам нужно помнить, что для того чтобы получать информацию от страховой медицинской организации, нужно своевременно сообщать об изменении личных данных и номера телефона.

Страховые представители 3 уровня — врачи специалисты-эксперты страховой медицинской организации, которые осуществляет работу с письменными обращениями по вопросам качества оказания медицинской помощи, а также обеспечивает индивидуальное информирование и сопровождение застрахованного (с согласия заявителя) при организации оказания медицинской помощи.

В 2022 году поступило письменных обращений от застрахованных лиц – 229, из них обоснованные жалобы – 164. По каждому обращению проводится целый комплекс экспертных мероприятий, экспертиз качества оказанной медицинской помощи, контроль полноты диагностических и лечебных мероприятий, осуществляется взаимодействие с медицинскими организациями для урегулирования и оперативного решения спорных ситуаций.

За защитой нарушенных прав в сфере обязательного медицинского страхования, получением консультации по вопросам оказания медицинской помощи застрахованное лицо может обратиться в страховую медицинскую организацию по телефону указанному в полисе ОМС,  телефонам для прямой связи со страховым представителем, установленным в медицинских организациях.

Страховой представитель - персональный помощник и защитник каждого гражданина застрахованного в системе ОМС!