|
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ
БУРЯАД РЕСПУБЛИКЫН УЯЛГАТА МЕДИЦИНЫН ГАРША УРИДШАЛАН ДААЛГЫН НЮТАГАЙ ЖАСА
Приказ
« 11 » ноября 2011 г. № 241
В целях реализации положений Федерального Закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», решения спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией и страховой медицинской организацией
Приказываю:
1. Утвердить: 1.1. Положение о комиссии по рассмотрению спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией и страховой медицинской организацией (приложение №1); 1.2. Состав Комиссии по рассмотрению спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией и страховой медицинской организацией (приложение №2); 2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора – начальника управления развития ОМС Асаеву С.Ш..
Директор Д.Н. Самбуев
Исп. Асаева С.Ш. Тел. 43-95-57
Приложение №1 к приказу ТФОМС РБ от « 11 » ноября 2011 г.
ПОЛОЖЕНИЕ
1. Общие положения Настоящее Положение о Комиссии по рассмотрению спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией и страховой медицинской организацией (далее – Положение о Комиссии) разработано в целях реализации положений Федерального Закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», а также урегулирования спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. Созданная Комиссия по рассмотрению спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией и страховой медицинской организацией (далее – Комиссия) является постоянно действующей экспертной структурой.
2. Порядок рассмотрения спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией и страховой медицинской организацией 2.1. В соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация (далее – МО) имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации (далее – СМО) по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Бурятия (далее – ТФОМС РБ) по рекомендуемому образцу (приложение 1 к настоящему Порядку). 2.2. Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в ТФОМС РБ. МО обязана предоставить в ТФ ОМС РБ: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации. 2.3. ТФОМС РБ в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от МО документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением ТФОМС РБ. 2.4. Решение ТФОМС РБ, признающее правоту МО, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и / или об уплате МО штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и / или экспертизы качества медицинской помощи.2.5. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится СМО в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).2.6. При несогласии МО с решением ТФОМС РБ она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.2.7. О результатах решения спорных и конфликтных вопросов, о нарушениях в организации и проведения контроля, в оказании медицинской помощи в МО Комиссия информирует заинтересованные стороны и Министерство здравоохранения Республики Бурятия. Приложение №2к приказу ТФОМС РБ от « 11 » ноября 2011 г. Состав Комиссии по рассмотрения спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией и страховой медицинской организацией 1. Хамнагдаева Т.С. – заместитель начальника управления развития ОМС, председатель Комиссии 2. Хунхинова Т.Б. – главный специалист управления развития ОМС, заместитель председателя Комиссии. 3. Лаева Вера Николаевна – заместитель начальника финансово-экономического управления ТФОМС РБ, член Комиссии. 4. Жалсанов Баир Далаевич – начальник юридического отдела ТФ ОМС РБ, член Комиссии. 5. Гармаева Марина Арсентьевна - главный специалист управления развития обязательного медицинского страхования, член Комиссии. 6. Егорова Эльвира Иннокентьевна - главный специалист управления развития обязательного медицинского страхования, секретарь Комиссии.
Приложение № 1 к Положению о Комиссии
От________________________________________________________ (наименование медицинской организации)
Претензия В_________________________________________________________ (название территориального фонда)
Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную экспертом качества медицинской помощи страховой медицинской организации____________________ ______________________________________________________________________ (наименование СМО) согласно актам МЭЭ / ЭКМП от ___________________ 201__ г. эксперта качества медицинской помощи___________________________________________________ _____________________________________________________________________, (Ф.И.О.) по следующим причинам: 1. № полиса обязательного медицинского страхования___________________ Акт экспертной оценки №____________________________________________ Сумма взаиморасчета_______________________________________________ Обоснование несогласия____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица________________________ __________________________________________________________________ Акт экспертной оценки №____________________________________________ Сумма взаиморасчета_______________________________________________ Обоснование несогласия____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица________________________ Акт экспертной оценки №____________________________________________ Сумма взаиморасчета_______________________________________________ Обоснование несогласия____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ________застрахованным (-ому) лицам (-у)на общую сумму ___________________ рублей.
Руководитель медицинской организации _______________________
"___" ________________ 201_ г.
|
Решаем вместе
Проблемы с полисом ОМС?
Напишите, чтобы получить ответ от фонда ОМС
Мы в соцсетях
Проверить полис ОМС и прикрепление к МО
Укажите
серию полиса буквами русского алфавита.
Серия: Номер:
Проверить изготовление нового полиса
Номер временного свидетельства
(серия и номер без пробелов):
Вход в закрытую часть
|
|
