Статьей
1 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-1 <О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации> (в редакции Федерального закона от 18 июля 2009 г. № 185-ФЗ) (далее -
Закон о медицинском страховании) определено, что обязательное медицинское
страхование (далее - ОМС) является составной частью государственного
социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации
равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи,
предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих
программам ОМС.
ПРАВА
И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ
В системе
ОМС закреплены следующие права застрахованных, определяемые Законом о
медицинском страховании и подзаконными нормативными актами:
- на
обязательное медицинское страхование;
-
на выбор страховой медицинской организации (далее - СМО), выбор организации
здравоохранения, выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного
врача) и лечащего врача, в соответствии с договором ОМС;
-
на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема в
государственной и муниципальной системах здравоохранения, предоставляемую в
рамках территориальных программ ОМС, на всей территории Российской Федерации;
-
на проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи;
-
на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании
медицинской помощи;
-
на информированное добровольное согласие (отказ) на медицинское вмешательство;
- получение
информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также
на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о
состоянии его здоровья;
-
на обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному
лицу медицинской организации, в котором ему оказывается медицинская помощь, в
орган управления здравоохранением муниципального образования или субъекта
Российской Федерации, в СМО, территориальный фонд обязательного медицинского
страхования (далее - ТФОМС), Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования (далее - ФОМС), в соответствующие профессиональные медицинские
ассоциации и лицензионные комиссии, арбитражную экспертную комиссию либо в суд.
Граждане,
застрахованные в системе ОМС, должны:
- получить
и хранить страховой медицинский полис;
- сдать
полис при увольнении с работы;
-
при изменении постоянного места жительства возвратить полученный ранее
страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому
месту жительства (для застрахованных неработающих граждан);
- в
случае утраты страхового медицинского полиса ОМС написать заявление на
получение дубликата полиса в СМО, выдавшую полис.
МЕХАНИЗМЫ
ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН
Обеспечение страховыми
медицинскими полисами ОМС.
Каждый
гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или
который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский
полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации,
а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет
соглашения о медицинском страховании граждан. Типовые договоры ОМС работающих и
неработающих граждан утверждены постановлением Правительства Российской
Федерации от 11.10.1993 № 1018.
Выбор медицинской организации
и врача.
Граждане
вправе в соответствии со статьей 6 Закона о медицинском страховании выбирать
медицинскую организацию и врача в соответствии с договорами ОМС. Гражданам
представляется информация о показателях деятельности медицинских организаций в
системе ОМС, мониторинг которых осуществляют ТФОМС и СМО (используются данные
социологических опросов по удовлетворенности населения медицинской помощью).
Обеспечение прав
граждан на конфиденциальность информации.
Фонды
ОМС в соответствии со статьей 12 Закона о медицинском страховании ведут базы
данных и иные информационные ресурсы в сфере обязательного медицинского страхования
граждан.
Сотрудники
ТФОМС и СМО в целях соблюдения конфиденциальности сведений, которые стали им
известны при исполнении служебных, профессиональных и иных обязанностей,
руководствуются действующими нормативными правовыми актами.
Контроль объемов и
качества медицинской помощи при осуществлении ОМС как основной механизм защиты
прав граждан.
Нормативы
объемов медицинской помощи и финансовых затрат определяются ежегодно в
Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи, а также в территориальных программах ОМС. При
выявлении нарушений СМО и ТФОМС используют свои права по защите интересов
застрахованных и могут требовать в установленном порядке от медицинской
организации возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине учреждения
или его работника. Частичная или полная неоплата СМО медицинской помощи по
результатам контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи не
освобождает организацию здравоохранения от возмещения застрахованному лицу
причиненного по вине медицинской организации материального вреда в
установленном законодательством Российской Федерации порядке.
Порядок рассмотрения
обращений (жалоб, заявлений) застрахованных и досудебного предъявления.
Застрахованный
гражданин может избрать досудебную защиту своих прав и интересов, обратившись в
медицинскую организацию, СМО, ТФОМС, органы исполнительной власти субъектов
Российской Федерации, профсоюзные организации, общество защиты прав
потребителей и федеральные органы законодательной и исполнительной власти,
участвующие в системе защиты прав застрахованных граждан.
ТФОМС, СМО и медицинские организации обязаны вести учет писем, заявлений,
жалоб, поступающих в их адрес, в едином порядке, обеспечивающем возможность
отслеживания сроков прохождения и подготовки ответов на поступающую
корреспонденцию. Устные и письменные обращения принимаются от гражданина лично
или через его представителя, заносятся в журналы регистрации устных и
письменных обращений. Журналы обращений ведутся раздельно. По обращению
застрахованного СМО (ТФОМС) имеет право проводить экспертизу качества
медицинской помощи в рамках контроля объемов и качества медицинской помощи при
осуществлении ОМС, не дожидаясь результатов ведомственной экспертизы медицинской
организации, при необходимости с привлечением внештатных врачей-экспертов. При
выявлении в результате разбора жалобы неквалифицированных действий медицинских
работников, повлекших за собой причинение вреда здоровью застрахованного,
страховщик определяет размер ущерба и предъявляет организации здравоохранения
претензию, включающую в себя возмещение размера вреда пострадавшему.
Если
медицинская организация не осуществила возврат денежных средств гражданину, СМО
представляет интересы гражданина в суде.
Порядок судебного
предъявления и рассмотрения обращений (жалоб, заявлений) застрахованных.
Граждане
Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, СМО, медицинской
организации, в том числе на материальное и моральное возмещение причиненного по
их вине ущерба, в соответствии со статьей 6 Закона о медицинском страховании. Размер
компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера
возмещения материального вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо
от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.
Одним
из направлений деятельности системы ОМС по организации защиты прав
застрахованных является применение регрессных исков по возмещению ущерба,
причиненного застрахованным гражданам в системе ОМС вследствие противоправных
действий третьих лиц.
Информирование граждан
об их правах в системе ОМС.
Информация
населения о правах пациента в системе ОМС осуществляется путем публичного -
через средства массовой информации (телевидение, радио, интернет-ресурсы), а также
индивидуального информирования - путем личного обеспечения пациентов справочным
материалом по защите прав застрахованных (выпуск наглядных материалов -
календари, брошюры и т.д., размещение информации о правах пациентов на
страховом медицинском полисе ОМС, в организациях здравоохранения, СМО, ТФОМС). Работа
со средствами массовой информации заключается в регулярных публикациях в
печатных изданиях, участие в телевизионных и радиопередачах, ведение социальных
рубрик вопросов и ответов по организации медицинской помощи в условиях ОМС и
защите прав застрахованных.
Особое
место в организации информированности населения о правах граждан необходимо
уделять доступности информации о защите прав застрахованных в медицинских
организациях. С этой целью СМО совместно с медицинскими организациями
обеспечивают наличие информации по организации медицинской помощи в условиях
ОМС и защите прав застрахованных в приемных отделениях, регистратурах, холлах
организаций здравоохранения.
Кроме
того, в ТФОМС, СМО и медицинских организациях обеспечены условия для личного
приема граждан. При организации мероприятий, направленных на изучение
удовлетворенности граждан качеством оказанной медицинской помощи в конкретных медицинских
организациях, работающих в системе ОМС, проводятся социологические опросы
(анкетирование) граждан для последующей оценки удовлетворенностью работой медицинской
организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях стационаров,
амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) и дневных стационаров
различного типа, работающих в рамках реализации территориальных программ ОМС. ТФОМС
и СМО проводятся мероприятия (совещания, семинары, плановая учеба) по
информированию медицинских работников о законодательстве Российской Федерации
по охране здоровья граждан, ответственности медицинских работников при оказании
медицинской помощи и правах граждан при ее получении.
Мониторинг
деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан.
ФОМС
осуществляет мониторинг состояния защиты прав граждан и контроля качества
медицинской помощи, на основании которого детально анализирует и
систематизирует основные показатели деятельности ТФОМС и СМО по вопросам
организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи в
системе ОМС (основные причины обращений граждан, результаты досудебной и
судебной защиты, контроль объемов и качества медицинской помощи, данные
социологических опросов по удовлетворенности качеством медицинской помощи и
информированию граждан).
|